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从一例重症患者探讨

糖皮质激素的应用

撰文 | 师春焕

社区取得性肺炎（CAP）是临床最常见的感染性疾病之一，抗感染诊疗无疑是过失的诊疗时候之一。但关于重症CAP患者，尚不及以完满有用改善预后。当前，糖皮质激素在严重感染诊疗中的应用十分世俗，本文拟通过一例重症肺炎患者，探讨糖皮质激素在严重肺部感染补助诊疗的应用。

病例贵寓

患者，男性，32岁，主因发烧，咳嗽、咳痰4天入院。

6月3日 无诱因出现发烧，体温39℃，发烧前有畏寒、寒颤，伴有咽部不适，无咳嗽、咳痰，当地病院给予口服头孢菌素和退热药物，体温无下落。

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6月6日 出现咳嗽，咳极少血丝痰，体温最高达42℃，当地病院肺部CT教唆左下肺肺炎，给予头孢吡肟、、联用3天后，体温稍有下落，但仍波动在38～38.9℃之间，同期出现咳嗽加剧，咳黄脓痰，咳嗽剧烈时伴有及举止后气短。复查胸部CT教唆左肺暗影扩大，右肺出现新的病灶，赐与莫西沙星、奈替米星静脉滴注一天后症状无缓解。

6月9日 在本院门诊就诊，血气分析教唆Ⅰ型呼吸衰退，给予亚胺培南/西司他丁团结莫西沙星静脉滴注，仍有发烧、喘憋。

6月10日 为进一步诊治，收治入院。

入院会诊：重症肺炎；Ⅰ型呼吸衰退。

患者有抽烟史10年，平均每天20支。既往史、眷属史无非常；否定药物食品过敏史。

入院查体：体温38.8℃，呼吸18次/分，脉搏80次/分，血压115/70mmHg，双肺呼吸音了了，左下肺可闻及湿啰音。

血老例：白细胞3.76×109/L，中性粒细胞0.875，降钙素原2.21ng/ml，C反映卵白6.71mg/dl。

血气分析（吸氧景色，氧流量2L/min）：pH 7.41，PaO2 72.1mmHg，PaCO2 36.4mmHg。

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胸部 CT（6月9日）：左下肺可见高密度实影，较6月6日显然增大，右中上肺可见斑片影。

主要诊疗过程

该患者入院前1周发烧，伴有咳嗽、咳痰等呼吸谈症状，并冉冉出现咳脓痰，伴有胸痛，胸部CT教唆左下肺高密度影，右中上肺可见斑片状影，既往史无非常，不错外其他肺部疾病，会诊为社区取得性肺炎。

此外祸者在门诊会诊为Ⅰ型呼吸衰退，血气分析教唆PaO2低于60mmHg，PaO2/FiO2=248，小于300，胸部CT披露双侧肺受累，入院48小时内病变扩大，大于50%，稳当重症肺炎的会诊尺度。

入院后诊疗上给予抗感染、痰液引流、养分撑持等抽象诊疗。

6月10日

给予打针液、打针用亚胺培南/西司他丁、打针液、胶囊等多药团结诊疗，使用该组抗感染诊疗3天后，体温已经陆续在38.8℃附近，且CRP冉冉升高。

6月12日

调治抗感染诊疗决策为打针液、复方磺胺甲恶唑片、打针用、打针液、打针等药物。

提现

患者出现呼吸艰难加剧，给予无创呼吸机补助呼吸，诊疗上给予打针用甲泼尼龙琥珀酸钠，首剂120mg，后80mg，逐日2次诊疗，糖皮质激素诊疗24小时后，患者体温、CRP冉冉呈下落趋势，诊疗3天后体温36.8℃，白细胞9.11×109/L，中性粒细胞0.918，CRP 7.42mg/dl，较6月12日症状、有推测打算显然缓解。

6月17日

患者症状好转，停用无创呼吸机，改用鼻导管吸氧，并将打针用甲泼尼龙琥珀酸钠冉冉减量。

7月4日

停用打针用甲泼尼龙琥珀酸钠。

7月10日

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患者咳嗽、咳痰症状消逝，体温36.6℃，白细胞3.72×109/L，中性粒细胞0.565，CRP 0.2mg/dl，复查胸部CT：双肺炎性变嫌，较6月26日胸部CT有所经受，给予头孢曲松钠、打针用替考拉宁降路线诊疗。此外该患者在抗感染诊疗的同期，欧博体育注册积极给予棕铵合剂、盐酸氨溴索打针液祛痰诊疗以及肠外养分等撑持诊疗。

7月15日

患者病情判辨，出院。

01

重症肺炎患者的过度炎症反映和糖皮质激素的抗炎作用

该患者入院时病情危重且阐述飞速，6月3日出现发烧，3天后胸部CT教唆左下肺肺炎，6月9日胸部CT披露病变扩大大于50%，同期出现呼吸衰退。

文件标明，肺炎患者的死字原因除机体反映性低下，如老龄及伴有酗酒、糖尿病、心力衰退和肝硬化等基础疾病者外，还有一大类即为关于感染的过度免疫炎症反映，包括发生脓毒血症休克、、多器官衰退等，CAP的死字颠倒是入院早期死字者大多属于关于感染过度免疫炎症反映。

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02

糖皮质激素使用指征

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细菌性社区取得性肺炎诊疗中，糖皮质激素的应用当前尚穷乏大量病例的循证医学把柄撑持，在日本肺炎指南推选弃取性病例使用糖皮质激素，其指征是肺炎并发呼吸或轮回衰退、PaO2≤60mmHg和病毒性肺炎。本例患者为一例重症肺炎，并发Ⅰ型呼吸衰退，PaO2≤60mmHg，按照此尺度，稳当糖皮质激素的使用指征。

关于病毒性肺炎，由于当前尚无有用药物起义病毒感染，因此在病毒感染性疾病中，应十分严慎地使用糖皮质激素类药物。该类药物的使用既不错得到权贵疗效，但也不错使病情恶化、感染扩散[1]。

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细菌性社区取得性肺炎诊疗中，糖皮质激素的应用当前尚穷乏大量病例的循证医学把柄撑持，在日本肺炎指南推选弃取性病例使用糖皮质激素。当前询查把柄披露低剂量激素可裁汰并吞感染性休克的CAP患者的28天死字率[2]。也有询查提倡低剂量糖皮质激素可能裁汰重症社区取得性肺炎并吞休克患者28天病死率。[3]

一项发布在JAMA杂志上的RCT 询查比拟了甲泼尼龙组（0.5 mg/Kg，3 次/日，连接 5 天）和安危剂在急性期诊疗重症社区取得性肺炎的预后，效力披露甲泼尼龙组裁汰了诊疗失败率，颠倒是在影像学改善方面更专门念念敬爱，两组患者在病死率及反作用方面莫得权贵各别。

03

糖皮质激素使用剂量、疗程

本例患者使用的打针用甲泼尼龙琥珀酸钠首剂120mg，后80mg，逐日2次，激素使用今日，体温呈下落趋势，连接使用3天后，症状显然好转，体温降至平常，炎症有推测打算显然改善，剂量减至40mg，每8小时1次，后每隔3～5天减总量的1/3，减量为24mg/d时，改为口服甲泼尼龙片，使用4天后停用，激素使用天数为21天。

连年来，重症肺炎中糖皮质激素补助诊疗的剂量和疗程，尚无循证医学细认识论断，但应视不珍重况和不同标的而定，罢职个体化原则，用尽可能小的剂量达到罢休病情的认识。

Agusti[4]等学者的践诺询查标明短期应用糖皮质激素，不仅扼制炎症反映，况兼可裁汰患者的死字率，预后较好。

大无数询查选拔氢化可的松 200 ~ 300 mg/d，地塞米松 5 mg/d，泼尼松或甲泼尼龙 20 ~ 50 mg/d 或 1 mg/Kg/d，应用时辰 3 ~ 10 天不等，平均疗程为5天[5]。

另有贵寓披露[7]，甲泼尼龙80～160mg/d的剂量可使大部分患者（大致85%）病情得到缓解。一般推选剂量，甲泼尼龙80～320mg/d静脉打针，分8～12小时1次，连策应用3～5天后冉冉减量；关于繁重型患者，不错商酌加大剂量至320～640mg/d，连接冲击3～5天，不宜陆续应用。

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我国急诊社区取得性肺炎指南中推选小剂量激素（氢化可的松不朝上 300 mg/d），疗程5 ~ 7天，当患者粗略停用血管活性药物时即可停用皮质激素。

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追念

本例重症肺炎患者入院时病情发展飞速，入院时间，积极给予抗感染、无创呼吸机补助呼吸、养分撑持等抽象诊疗。

在疾病发展早期，准确把捏时机，实时给予了糖皮质激素诊疗，最终患者好转出院。

然则，糖皮质激素在重症社区取得性肺炎的哄骗是把双刃剑，应视不珍重况和不同标的而定，罢职个体化原则，用尽可能小的剂量达到罢休病情的认识。

参考文件

据报道，伊朗外交部发言人卡纳尼表示，2018年美国加强对伊朗的制裁后，这笔被冻结在韩国的60亿美元资金，将在当地时间18日被移交伊朗。

[1] 黎毅敏. 重症病毒性肺炎: 不错用激素吗?[Z]. 中国北京:2011.

[2] Tagami T, Matsui H, Horiguchi H, et al. Low-dose corticosteroid use and mortality in severe community-acquired pneumonia patients[J]. Eur Respir J,2015,45(2):463-472.

[3] Davoudi A R, Najafi N, Hoseini Shirazi M, et al. Frequency of bacterial agents isolated from patients with nosocomial infection in teaching hospitals of Mazandaran University of Medical Sciences in 2012[J]. Caspian journal of internal medicine,2014,5(4 ):227.

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[4]AgustíC，RaóA，Filella X，et al.Pulmonary infiltrates in patients receiving long-term glucocorticoid treatment.etiology，prognostic factors，and associated inflammatory response.Chest，2003，123（2）：488-498.

[5]胡小芳，李言，张永. 糖皮质激素补助诊疗社区取得性肺炎询查阐述 [J]. 中华病院感染学杂志,2017,2(27):479-480.

[6]宋志芳，郭晓红.糖皮质激素在重症社区取得性肺炎致急性呼吸窘抽象征抽象救治中的价值探讨.中国危重病急救医学，2003，15（11）：669-672.

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